นักบินวิเคราะห์! เคสสายการบินลืมผู้โดยสารบนรถบัส ชี้ผู้โดยสารคือฮีโร่ตัวจริงที่ช่วยหยุดเครื่องบินได้ทันเวลา

นักบินเฮลิคอปเตอร์ วิเคราะห์เหตุการณ์เที่ยวบิน FD3116 ลืมผู้โดยสาร 23 ชีวิตไว้บนรถบัส ชี้ชัดนี่คือปรากฏการณ์ Normalization of Deviation เมื่อความเคยชินกลายเป็นความเสี่ยง พร้อมยกย่องผู้โดยสารที่ใช้ความ Assertive ทักท้วงอย่างมีเหตุผล

จากกรณีมีผู้ใช้เฟซบุ๊กรายหนึ่งออกมาแชร์ประสบการณ์ของสายการบินดัง หลังลืมผู้โดยสารไว้บนรถบัสถึง 23 คนจนเกือบตกเครื่อง คาดสาเหตุเกิดจากการสื่อสารที่ผิดพลาด

ต่อมาแอร์เอเชียแจงปมดรามาเที่ยวบิน FD3116 ดอนเมือง-หาดใหญ่ หลังลืมผู้โดยสาร 23 คนไว้บนรถบัส ยอมรับเป็นความคลาดเคลื่อนด้านการสื่อสาร สั่งสอบเจ้าหน้าที่เกี่ยวข้องและยกระดับความปลอดภัยทันที

ล่าสุด วันนี้ (30 ม.ค.) เฟซบุ๊ก “Athayuth Khaosa-ard” ของ นาวาอากาศโทอรรถยุทธ ขาวสอาด นักบินเฮลิคอปเตอร์ ได้ออกมาโพสต์วิเคราะห์ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยระบุว่า “บทเรียน CRM จาก Bus Gate Operation เมื่อความคลาดเคลื่อนของระบบ ถูกอุดด้วยการ Assertive (ทักท้วง) จากผู้โดยสาร!

เหตุการณ์ในเที่ยวบินภายในประเทศ FD3116 เส้นทางดอนเมือง–หาดใหญ่ เมื่อวันที่ 17 มกราคม 2569 เป็นตัวอย่างที่น่าสนใจของความคลาดเคลื่อนเชิงปฏิบัติการ

ซึ่งไม่ได้จบลงด้วยอุบัติเหตุ แต่ทิ้งบทเรียนสำคัญไว้ให้กับผู้ปฏิบัติงานด้านการบินในทุกระดับ

เที่ยวบินดังกล่าวใช้ Bus Gate ในการนำผู้โดยสารจากอาคารผู้โดยสารไปขึ้นอากาศยาน ที่พื้นที่ลานจอด

ผู้โดยสาร ได้ผ่านขั้นตอนการเช็กอิน และสแกนบัตรโดยสารตามระบบ ก่อนขึ้นรถบัสไปยังหลุมจอด

เมื่อเครื่องเริ่มเคลื่อนตัวเพื่อเตรียมออกเดินทาง จึงปรากฏว่ามีผู้โดยสารจำนวนหนึ่งยังตกค้างอยู่บนรถบัส และเหตุการณ์นี้ถูกหยุดไว้ได้จากการที่ผู้โดยสารท่านหนึ่งลุกขึ้นมาแจ้งข้อมูลกับลูกเรืออย่างต่อเนื่อง และมีเหตุผล

จากมุมมอง CRM เหตุการณ์นี้ไม่ควรถูกอธิบายว่าเป็นความผิดพลาดของบุคคลใดบุคคลหนึ่ง แต่ควรถูกมองว่าเป็น System Breakdown ที่เกิดจากหลายปัจจัยซ้อนกันในกระบวนการเดียว

การปฏิบัติงานแบบ Bus Gate มีลักษณะเฉพาะที่แตกต่างจาก Gate เทียบสะพานอย่างชัดเจน ซึ่งผู้โดยสารไม่ได้เดินเข้าสู่อากาศยานโดยตรง แต่ถูกส่งผ่านหลายจุด ตั้งแต่เจ้าหน้าที่หน้าประตู เจ้าหน้าที่ภาคพื้น รถบัส และลูกเรือบนเครื่อง

กระบวนการนี้อาศัย “ความเชื่อมโยงของข้อมูล” มากกว่าการยืนยันด้วยการมองเห็นจริง และนั่นทำให้เกิดช่องว่างได้ง่าย หากไม่มีขั้นตอนยืนยันความครบถ้วนของผู้โดยสารอย่างชัดเจน

ประเด็นสำคัญที่สะท้อนออกมาคือ การไม่มี “เจ้าภาพ” ของคำถามง่าย ๆ แต่สำคัญที่สุดในเที่ยวบินหนึ่งเที่ยวบิน นั่นคือ ผู้โดยสารขึ้นเครื่องครบหรือยัง

เมื่อไม่มีใครเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรง ความรับผิดชอบจึงถูกกระจาย และเจือจางไปตามสายงาน ทุกฝ่ายต่างเชื่อว่าขั้นตอนก่อนหน้าได้ทำหน้าที่ของตนเสร็จสิ้นแล้ว

ในเชิง Human Factors (ปัจจัยมนุษย์) การตัดสินใจจำนวนมากในเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นภายใต้แรงกดดันที่มองไม่เห็น

ไฟลท์เช้า ตารางเวลา การรอคิว การผลักดันเรื่อง on-time performance ล้วนเป็นปัจจัยแฝงที่ทำให้ผู้ปฏิบัติงานใช้ “สมมติฐานจากประสบการณ์เดิม” แทนการตรวจสอบข้อเท็จจริง

นี่ไม่ใช่ความสะเพร่า แต่เป็นพฤติกรรมมนุษย์ปกติในระบบที่คุ้นชินกับความสำเร็จซ้ำ ๆ จนเกิด Normalization of Deviation โดยไม่รู้ตัว

สิ่งที่น่าสนใจ และควรค่าแก่การเรียนรู้มากที่สุด คือ บทบาทของผู้โดยสารที่แสดงความ assertive (การทักท้วง) ในเหตุการณ์นี้

ผู้โดยสารไม่ได้ใช้ถ้อยคำก้าวร้าว ไม่ได้ขัดขวางการปฏิบัติงาน แต่ใช้ข้อมูลจริง ตั้งคำถามอย่างมีเหตุผล และยืนยันข้อเท็จจริงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งในมุมมอง CRM นี่คือพฤติกรรมที่ช่วยเสริมความปลอดภัย ไม่ใช่ Unruly Passenger อย่างที่มักถูกเข้าใจผิด

CRM ในยุคปัจจุบันไม่ได้จำกัดอยู่แค่ในห้องนักบินหรือในทีมลูกเรือ แต่ครอบคลุมถึงการรับฟังข้อมูลจากทุกแหล่งที่อาจช่วยเติมเต็ม Situational Awareness (การระมัดระวังในสถานการณ์) ของระบบได้

ผู้โดยสารในเหตุการณ์นี้ เธอจึงกลายเป็น Last Safety Barrier โดยไม่ได้ตั้งใจ และช่วยป้องกันไม่ให้ความคลาดเคลื่อนเชิงระบบลุกลามไปมากกว่านี้

บทเรียนจากเหตุการณ์นี้อาจไม่ใช่เรื่องของการหาคำตอบว่าใครควรถูกตำหนิ แต่คือการตั้งคำถามกลับไปยังระบบว่า เราออกแบบกระบวนการให้รองรับความผิดพลาดของมนุษย์มากพอหรือไม่ ?!

เราเปิดพื้นที่ให้ข้อมูลที่ไม่สอดคล้องกับสมมติฐานเดิมถูกนำมาพิจารณาจริงหรือเปล่า และเราฝึกคนของเราให้ “ทำตามขั้นตอน” หรือ “เข้าใจสถานการณ์” มากกว่ากัน

ความผิดพลาดครั้งนี้เกิดขึ้นแล้ว และโชคดีที่จบลงโดยไม่มีความสูญเสีย สิ่งที่มีคุณค่าที่สุดคือการนำมันมาเรียนรู้ร่วมกัน เพื่อให้ระบบการบินของเรายืดหยุ่น แข็งแรง และปลอดภัยขึ้น โดยไม่ต้องรอให้เหตุการณ์ครั้งต่อไปมีราคาที่สูงกว่านี้”