การทิ้งบอมบ์เรื่องประกันสังคมในหลายประเด็นของ “ไอซ์ - รัชนก ศรีนอก” สส.พรรคประชาชน ที่ดุดันได้ใจผู้ประกันตน จุดกระแสลามมายังการตั้งคำถามถึงความเหลื่อมล้ำในการรักษาพยาบาล และความอยู่รอดของ 3 กองทุน (บัตรทอง-ประกันสังคม-สวัสดิการข้าราชการ) รวมทั้งเป้าหมายการรวม 3 กองทุนเข้าด้วยกันที่เพียรพยายามมากว่า 20 ปีแล้ว จะสำเร็จกี่โมง?
อันที่จริงประเด็นที่ว่าข้างต้นไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ก็ต้องยอมรับว่าเป็นเรื่องที่หยิบขึ้นมาเมื่อไหร่ก็เป็นเรื่องเมื่อนั้น
ก่อนอื่นมาดูภาพรวมว่าระบบสาธารณสุขไทยที่มีหลายปัญหาใหญ่รุมเร้าจะไปรอดหรือไม่ โดยศ.นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่าสาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ชี้ว่า ปัญหาใหญ่แรกสุดที่ต้องแก้ไขอย่างเร่งด่วนคืองบประมาณทั้ง 3 กองทุนที่มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นอย่างมาก จากการรักษาใหม่ ด้วยยาใหม่ และวิธีการใหม่ ๆดังนั้นสมาคมวิชาชีพทางการแพทย์ ควรร่วมมือกันจัดทำแนวทางตรวจเพิ่มเติม และการใช้ยาที่เหมาะสม
อีกปัญหาใหญ่คือสิทธิการรักษาของ 3 กองทุนที่มีความแตกต่างกันเช่น สิทธิประกันสังคมและสิทธิบัตรทอง มีการเปรียบเทียบว่าบัตรทองที่ไม่ต้องจ่ายร่วมเลยกลับได้รับสิทธิประโยชน์ดีกว่าประกันสังคมที่ผู้ประกันตนต้องร่วมจ่ายรายเดือน แต่การจะปรับให้ทุกสิทธิเท่าเทียมกันคงเป็นไปได้ยาก เพราะที่มาแต่ละกองทุนแตกต่างกัน วัตถุประสงค์ไม่เหมือนกัน เว้นแต่จะรวมเป็นกองทุนเดียว ใช้กติกาเดียวกันเลย ซึ่งเป็นเรื่องยาก หรืออีกทางหนึ่งคือเพิ่มสิทธิประโยชน์ประกันสังคมให้เท่ากับบัตรทอง
ยังมีเรื่องงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือ บัตรทอง ที่จ่ายค่ารักษาให้สถานพยาบาลในอัตราส่วนที่ต่ำลง ส่งผลให้สถานพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงิน และติดลบจำนวนมาก ส่วนหนึ่งมาจากงบปลายปิดของ สปสช. ที่ต้นปีจ่ายฉ่ำทำให้ปลายปีแห้งขอด
และอีกสาเหตุคือ การเพิ่มสิทธิประโยชน์มากขึ้น ทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น แต่งบที่ได้รับจัดสรรไม่เพียงพอ สปสช.จึงจ่ายได้ไม่เต็มจำนวน และไม่จ่ายบางรายการที่ไม่ตรงตามกติกาทั้งที่มีการรักษาไปแล้ว
นอกจากนั้น โครงการประชานิยมของรัฐบาล เช่น cancer anywhere, บัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ ส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบการรักษามากขึ้น และเน้นเข้ารักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่แทนใกล้บ้าน ทำให้เกิดความแออัด เสียค่าใช้จ่ายสูงขึ้น ส่งผลกระทบต่องบประมาณของ สปสช. ไม่เพียงพอ รพ.ขาดสภาพคล่องทางการเงิน
อีกทั้งยังมีเรื่องการขาดแคลนบุคลากรทางสาธารณสุขที่เรื้อรังมานาน คนรุ่นใหม่สนใจอาชีพทางการแพทย์น้อยลง เพราะงานหนัก รายได้ไม่สูง ความคาดหวังจากผู้ป่วยต้องรักษาหาย การร้องเรียนแพทย์ สังคมผู้สูงอายุ และมีโรคประจำตัวมาก รวมทั้งปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs มากขึ้น มะเร็งที่พบมากขึ้น ค่าใช้จ่ายในการตรวจรักษาสูงขึ้น ฯลฯ
ปัญหาข้างต้นสะสมเพิ่มขึ้นมาตลอดเวลา จนเกิดเป็นดินพอกหางหมูมากขึ้นเรื่อย ๆ จนส่งผลกระทบต่อระบบสุขภาพของประเทศ ซึ่งหมอสมศักดิ์ กังวลใจว่าระบบสุขภาพที่ดีของประเทศอาจล่มได้
สิทธิรักษาเหลื่อมล้ำ ปัญหาเรื้อรังที่ไม่ยอมแก้ไข
กล่าวสำหรับความเหลื่อมล้ำในสิทธิการรักษาของ 3 กองทุน ซึ่งเป็นปัญหาที่มีข้อถกเถียงกันมาตลอดแต่แก้ไขไม่ได้หรือไม่ยอมแก้ไขกันแน่นั้น แน่นอนว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ถือว่าดีสุด ส่วนกองทุนประกันสังคมและบัตรทองนั้น ด้วยว่าบัตรทองมีการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์อยู่เนือง ๆ เนื่องจากฝ่ายการเมืองต้องการหาคะแนนนิยม จนกลายเป็นว่าสิทธิรักษาบัตรทองแซงหน้าประกันสังคมไปแล้ว
คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข สภาผู้แทนราษฎร (สส.) ที่มี นพ.ทศพร เสรีรักษ์เป็นประธานฯ สรุป 3 ประเด็นบัตรทองดีกว่าประกันสังคม คือหนึ่งการเข้าถึงบริการคัดกรองและเสริมสร้างสุขภาพ สปสช.ให้การคัดกรองดีกว่า ผู้ใช้สิทธิบัตรทองสามารถใช้บริการสุขภาพปฐมภูมิ เช่น คลินิกอบอุ่น ร้านยาอบอุ่น แต่ผู้ประกันตนเข้าใช้ไม่ได้
สองการเข้าถึงการรักษามะเร็งที่ใดก็ได้ ที่สิทธิบัตรทองเข้าถึง แต่ผู้ประกันตนใช้สิทธิได้เฉพาะโรงพยาบาลคู่สัญญา และสามการดูแลระยะยาวระยะสุดท้ายที่บ้าน สปสช.มีชุดสิทธิประโยชน์โดยมีเครือข่ายตั้งแต่ปฐมภูมิ โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลศูนย์ทั่วไป แต่ผู้ประกันตนต้องดูแลที่โรงพยาบาลคู่สัญญาเท่านั้น
เปรียบเทียบให้เห็นภาพง่ายๆ บัตรทองไม่ต้องจ่าย กินข้าวแกงแต่กับข้าวได้ 3 อย่าง ส่วนประกันสังคมต้องจ่ายเงินซื้อเองแต่ได้กับข้าวแค่ 2 อย่าง
นอกจากนี้ บัตรทองยังย้ายหรือเปลี่ยนสถานพยาบาลประจำตัวทำได้ 4 ครั้งต่อปีงบประมาณ ใช้สิทธิได้ทันทีเมื่อเปลี่ยนแล้ว ใช้ได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง และไม่มีวงเงิน ครอบคลุมการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข สร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็น ครอบคลุมค่าอาหารและค่าห้องสามัญเมื่อต้องแอดมิดที่โรงพยาบาล
ส่วนประกันสังคม (ผู้ประกันตน) ต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุนทุกเดือน ตามเงื่อนไขจึงจะสามารถใช้สิทธิกับโรงพยาบาลที่เลือกสิทธิไว้ เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตมีสิทธิทุกที่ ใช้ได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ไม่มีวงเงิน และไม่เสียค่าใช้จ่าย ครอบคลุมการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็น ค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกิน 700 บาท/วัน ย้ายสถานพยาบาลประจำตัวปีละครั้ง
ส่วนสิทธิในการทำฟัน ผู้ประกันตน สามารถถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ไม่เกิน 900 บาทต่อปีปฏิทิน ใส่ฟันเทียม ไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ขณะที่สิทธิบัตรทอง ทำฟันได้ปีละ 3 ครั้ง โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ครอบคลุมทั้งการขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน เคลือบหลุมร่องฟัน เคลือบฟลูออไรด์ เพียงนำบัตรประชาชน ไปรับบริการที่คลินิกทันตกรรมชุมชนอบอุ่นใกล้บ้าน
อย่างไรก็ดีนางมารศรี ใจรังสีเลขาธิการสำนักงานประกันสังคม (สปส.) คุยว่าสิทธิประกันสังคมที่ดูแลผู้ประกันตน 24.73 ล้านชีวิต ไม่ด้อยกว่าใคร ทั้งด้านทันตกรรม และยกระดับการรักษา 5 โรคสำคัญ คือ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง นิ่วในไตและถุงน้ำดี มะเร็งเต้านม และก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับการผ่าตัดรักษาภายใน 15 วัน รวมทั้งเพิ่มทางเลือกในการรักษามะเร็งตามที่สปส.กำหนดเพิ่มเติม การปลูกถ่ายไขกระดูก และเพิ่มเติมสิทธิตรวจสุขภาพเพิ่มจากสิทธิพื้นฐาน 24 รายการของ สปสช. เป็นต้น
สรุปอย่างง่าย สิทธิการรักษาพยาบาลระหว่างสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ - ประกันสังคม - บัตรทอง มีปัญหาความเหลื่อมล้ำที่ทุกฝ่ายต่างรู้กันดี แต่การแก้ไขให้สิทธิเท่าเทียมกันโดยเฉพาะประกันสังคมกับบัตรทอง กลับกลายเป็นเรื่องยาก สร้างความไม่พอใจให้กับผู้ประกันตนทุกครั้งที่เรื่องนี้ถูกจุดประเด็นขึ้นมา
3 กองทุน รายจ่ายพุ่งทะลุฟ้า
ย้อนกลับมาดูปัญหาใหญ่สุดของ 3 กองทุนรักษาพยาบาล คือเรื่องงบประมาณที่สูงขึ้นทุกปี โดยในส่วนของสวัสดิการการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น กรมบัญชีกลาง พบว่า งบประมาณค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการมีการเบิกจ่ายปีละประมาณ 1 แสนล้านบาท ซึ่งนับวันจะเพิ่มสูงขึ้น เนื่องจากคนอายุยืนขึ้น มีโรคเกิดใหม่มากขึ้น และยาที่ใช้ในการรักษาโรคต่าง ๆ ก็แพงขึ้น เวลานี้กรมบัญชีกลางและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำลังหาแนวทางการปฏิรูปเงินเดือนและสวัสดิการภาครัฐทั้งหมด
กรมบัญชีกลาง ได้สรุปข้อมูลการใช้สิทธิเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาล ประเภทผู้ป่วยนอก ประจำเดือน ธ.ค. 2567 มีจำนวนผู้ใช้สิทธิ 1,463,093 คน คิดเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล 6,968 ล้านบาท ส่วนเดือน พ.ย. 2567 ผู้ใช้สิทธิ 1,535,263 คน เบิกจ่าย 7,551 ล้านบาท, ต.ค. 2567 ผู้ใช้สิทธิ 1,586,282 คนเบิกจ่าย 7,675 ล้านบาท
ข้อมูลของสำนักงานสถิตแห่งชาติ ระบุ กำลังคนภาครัฐ ปี 2566 มีจำนวน 3 ล้านคน ประกอบด้วย ข้าราชการ 1.785 ล้านคน และประเภทอื่นที่ไม่ใช่ข้าราชการ 1.24 ล้านคน
ก่อนหน้านี้ สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ตรวจสอบงบค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นต่อเนื่องทุกปี จากจำนวนเงิน 16,994.30 ล้านบาท ในปีงบประมาณ 2547 เพิ่มขึ้นเป็น 74,818 ล้านบาท ในปีงบประมาณ 2562 และพุ่งขึ้นมาแตะระดับแสนล้านต่อปีในเวลานี้ทั้งที่จำนวนข้าราชการลดจำนวนลง
งานวิจัยเรื่อง “การประเมินทางคณิตศาสตร์ (Actuarial Valuation)ของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิในอีก 30 ปีข้างหน้า” วิทยานิพนธ์สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) โดย มัณฑนา จาดสอน พบว่า ในปีงบประมาณ 2588 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ของกลุ่มสิทธิสวัสดิการข้าราชการ อาจสูงถึง 1 ล้านล้านบาท หรือคิดเป็น 14.5 เท่าจากปี 2558 ซึ่งอยู่ที่ 6.8 หมื่นล้านบาท โดยปัจจัยสำคัญมาจากอัตราเงินเฟ้อ อายุ รวมถึงจำนวนข้าราชการและผู้ที่สิทธิครอบคลุม อาทิ บิดามารดา คู่สมรส
ไม่เพียงแต่สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ที่มีแนวโน้มพุ่งทะลุฟ้า ในส่วนของบัตรทองก็เช่นกัน งบประมาณงบบัตรทอง ซึ่งคณะรัฐมนตรี (ครม.) อนุมัติ ปีงบประมาณ 2568 อยู่ที่ 2.35 แสนล้านบาท เพิ่มขึ้นจากปี 2567 ซึ่งอยู่ที่ 217,628 ล้านบาท ส่วนปีงบประมาณล่าสุด ปี 2569 ครม.อนุมัติงบบัตรทอง วงเงิน 2.75 แสนล้านบาท เพิ่มขึ้นจากปี 2568 ถึง 15%
**ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย** รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช มองว่า สำนักงบฯ ให้งบ สปสช. ปี 2569 เพิ่มขึ้นราว 16% ถือว่าเพิ่มขึ้นค่อนข้างมาก แต่คำถามเรากำลังตอบโจทย์อะไร ความอยากหรือความจำเป็น ความอยากไม่มีที่สิ้นสุด หากไม่แยกความอยากออกจากการรับผิดชอบด้วยเงินงบประมาณ งบประมาณเท่าไหร่ก็ไม่เพียงพอ
ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า ชี้ว่า ถ้ารัฐบาลยังใช้นโยบายประชานิยมเกินพอดีกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระบบก็อาจจะล่มสลาย ประชาชนคือผู้ที่ได้รับผลกระทบ
สำหรับกองทุนประกันสังคม ก็ดูสาหัสไม่แพ้กันเพราะคาดการณ์ว่ากองทุนฯ จะล้มละลายในปี 2597 หรืออีกประมาณ 30 ปีข้างหน้า เนื่องจากมีผู้รับเงินบำเหน็จและบำนาญเพิ่มขึ้น และรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น ซึ่งเวลานี้สำนักงานประกันสังคม กำลังหาทางรอดโดยหาแนวทางปฏิรูประบบบำนาญ และวางแผนลงทุนอย่างมีประสิทธิภาพ โดยปัจจุบันกองทุนประกันสังคม มีเงินสะสมกว่า 2.6 ล้านล้านบาท
ทีมประกันสังคมก้าวหน้า กรรมการผู้แทนฝ่ายผู้ประกันตน ชี้ว่า คุณภาพการให้บริการรักษาพยาบาลของประกันสังคมเท่าเดิม แต่งบประมาณสูงขึ้นทุกปี โดยปัจจุบันระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของประกันสังคมให้แก่สถานพยาบาล จะจ่ายเงินในรูปแบบ Global budget คำนวณค่าบริการรายหัวที่ 746 บาท/คน รวมค่าบริการทางแพทย์ที่ 10,711.8 ล้านบาทต่อปี ขณะที่ระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายของโรงพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคม ยังมีจุดบกพร่องหลายประการ
เวลานี้ มีข้อเรียกร้องของสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ให้เปลี่ยนวิธีการจ่ายค่าบริการผู้ป่วย ในอัตราคงที่ที่ 12,000 บาท/หน่วย (AdjRW : ค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอน) ซึ่งหากเลือกจ่ายทางเลือกแรก คือ จ่ายอัตรา 12,000 บาท/หน่วย แบ่งจ่าย 90% และ 10% โดยไม่จำกัดวงเงิน Global budget จะทำให้ค่าบริการทางการแพทย์ ตกประมาณ 13,652.6 ล้านบาท/ปี (เพิ่มขึ้น 2.9 พันล้านบาท) โดยคาดการณ์สถานะกองทุนส่วนนี้ ติดลบกว่า 4 พันล้านบาทในปี 2568 และติดลบกว่า 9.8 พันล้านบาท ในปี 2571
ส่วนทางเลือกที่สอง จ่ายอัตรา 12,000 บาท/หน่วย ด้วยวงเงิน Global budget 870 บาท/คน จะทำให้ค่าบริการทางการแพทย์ ตกประมาณ 12,492.3 ล้านบาท/ปี (เพิ่มขึ้น 1.7 พันล้านบาท) คาดการณ์สถานะกองทุน ติดลบกว่า 3 พันล้านบาทในปี 2568 และติดลบกว่า 8 พันล้านบาท ในปี 2571 ทีมงานประกันสังคม จึงคัดค้านการเปลี่ยนวิธีการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยจนกว่าจะมีการปฏิรูประบบตรวจสอบให้รัดกุมมากขึ้น
สิทธิการรักษาของแต่ละกองทุนที่เหลื่อมล้ำบวกกับเม็ดเงินงบประมาณที่เพิ่มมากขึ้นทุกปี ทำให้เสียงเรียกร้องให้มีการรวม 3 กองทุนเข้าด้วยกันดังขึ้นอีกครั้ง แต่ตลอด 20 กว่าปีของเป้าหมายรวม 3 กองทุน ยังไปไม่ถึงไหน และคราวนี้ก็คงย่ำอยู่กับที่เช่นเดิม
ล่าสุดนายสมศักดิ์ เทพสุทินรมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ให้สัมภาษณ์ว่า สปสช.ได้รับหนังสือจาก 2 กองทุนประกันสุขภาพรัฐ คือ ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ ว่ายังไม่มีความพร้อมที่จะรวมกองทุน ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร คงรอจนกว่าแต่ละหน่วยงานพร้อมค่อยมาคุยกัน
ขณะที่“ไอซ์” น.ส.รักชนก ศรีนอกส.ส.กรุงเทพมหานคร พรรคประชาชน ที่บุกไปยังสำนักงานประกันสังคม ได้เรียกร้องให้นายกรัฐมนตรี ออกมาเทกแอคชั่นในเรื่องการควบรวมกองทุนสุขภาพ โดยกำหนดกรอบเวลาที่ชัดเจน ไม่เช่นนั้นศึกษาไปก็เปล่าประโยชน์ เหมือนที่ศึกษามา 23 ปีแล้วก็ยังไม่มีความคืบหน้า
ทั้งนี้ เมื่อวันที่ 23 ม.ค. 2568 สำนักนายกรัฐมนตรี มีคำสั่งแต่งตั้ง“คณะกรรมการพิจารณาค่ารักษาพยาบาลของสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย” ลงนามคำสั่งโดยน.ส.แพทองธาร ชินวัตรนายกรัฐมนตรี เพื่อเสนอแนะ กำหนดนโยบาย แนวทางบริหารและมาตรการลดภาระค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศ ลดภาระความเสี่ยงทางการคลัง ลดความเหลื่อมล้ำระหว่างสิทธิการรักษา คล้ายกับว่าจะเป็นการปูทางไปสู่การรวม 3 กองทุน
รัฐบาลเพื่อไทย ต้องมีเจตจำนงทางการเมืองที่ชัดเจนในเรื่องนี้ ก่อนที่ระบบจะล่มและล้มละลายกันถ้วนหน้าทุกสิทธิการรักษา
